市原リウマチ研究所
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  関節リウマチにおけるメソトレキサートの適正使用について
Q.私は、乳がんの手術をして、1年になりますが、関節リウマチの活動性が高く、主治医の先生から、メソトレキサート(MTX)とレミケードの使用を薦められています。大丈夫でしょうか?

Q.私は、B型肝炎のキャリアですが、これまでMTXを週6mgで加療を受けていました。今度の新しい先生は、MTXはB型肝炎のキャリアには、禁忌だと言っています。リウマチの活動性が高いので、MTXはやめたくありません。どうしたらよいでしょうか?

Q.慢性腎不全で血液透析を受けています。リウマチの活動性が非常に高く、困っています。ごく少量のMTXを内服することはできますか?

Q.私は、リウマチで週15mgのMTXを内服しています。このたび、引っ越したので、新しいリウマチ医の先生を受診したところ、「MTX週15mgは多すぎるので、減量していきましょう。」と言われました。現在、リウマチが安定しているので、減量したくありません。何故、減量する必要があるのでしょうか?

 
 
私は、乳がんの手術をして、1年になりますが、関節リウマチの活動性が高く、主治医の先生から、メソトレキサート(MTX)とレミケードの使用を薦められています。大丈夫でしょうか?
お薦めできません。乳がんは、早期のものを含めても、再発率が30〜40%と高く、しかも、再発は術後3年以内が多くなっています。乳がんがこのような性質も持っていますので、免疫抑制剤であるMTXや、さらにレミケードの治療を負荷することは、発癌を促す可能性があり、薦められません。MTX単独治療でもあえて薦められません。免疫調節剤の組み合わせでまずは、治療してみて下さい。
 
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私は、B型肝炎のキャリアですが、これまでMTXを週6mgで加療を受けていました。今度の新しい先生は、MTXはB型肝炎のキャリアには、禁忌だと言っています。リウマチの活動性が高いので、MTXはやめたくありません。どうしたらよいでしょうか?
B型肝炎のキャリアの方が、MTX投与後にB型肝炎ウイルスが活性化して劇症肝炎になって例が複数例報告されています。従って、主治医の先生が言うようにB型肝炎のキャリアの方には、MTXが原則禁忌として扱われています。しかし、臨床的にリウマチの治療上、どうしてもMTXの治療が必要な場合は、例外的にB型肝炎のウイルスの増殖を抑える薬を併用して、MTXを投与している例があります。最近では、ウイルス増殖抑制剤の投与が長期になるため、ウイルスの耐性化が起こりにくいエンテカビル(バラクルート)の内服を併用しています。
 
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慢性腎不全で血液透析を受けています。リウマチの活動性が非常に高く、困っています。ごく少量のMTXを内服することはできますか?
できません。MTXは、血液透析によって抜けない(血中濃度が下がらない)からです、従って、腎不全の状態では、ごく少量のMTXであっても、蓄積されていき、重篤な副作用を発症する可能性があります。
 
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私は、リウマチで週15mgのMTXを内服しています。このたび、引っ越したので、新しいリウマチ医の先生を受診したところ、「MTX週15mgは多すぎるので、減量していきましょう。」と言われました。現在、リウマチが安定しているので、減量したくありません。何故、減量する必要があるのでしょうか?
厳密にいうと、減量しなければならないとは言えません。MTXの日本人の至適投与量は明確には判りません。しかし、小児の場合は、代謝がよいこともあって、10mg/体表面積という目安があり、15mg/週という処方も認められています。私のこれまでの500例以上の経験では、日本人の女性の場合は、12.5〜15mg/週の投与は、葉酸の補助のもと、可能であると思います。今回、15mg/週で、リウマチが安定されており、口内炎や脱毛などの副作用もないのであれば、15mgの処方の継続が望ましいと思います。ただし、勧告では、MTXの最大投与量が8mg/週となっており、新しい施設が、迅速の血液検査(特に血算検査)ができなかったり、リウマチ医が常勤でなかったり、緊急の診察や画像診断ができないような環境であれば、副作用の対する十分な対応ができない可能性があります。MTX週8mgを越えて処方する場合は、緊急時にも十分な対応ができる設備の整ったリウマチの専門医に移ることが無難だと思います。
 
   
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